Cushing



De ziekte van Cushing (PPID pituitary pars intermedia dysfunction) is een afwijking in de productie van cortisol die leidt tot symptomen als een vacht met lange haren en verslechterde conditie.

De ziekte is vernoemd naar de Amerikaanse neurochirurg Harvey Cushing (1869-1939) die de ziekte als eerste beschreef in 1932. De ziekte van Cushing - ook wel het syndroom van Cushing genoemd - komt voor bij mensen en dieren, waaronder paarden.

Oorzaak of etiologie
De oorzaak van de ziekte van Cushing is een tumor in het middendeel van de hypofyse, in de hersenen van het paard.

Ziekteverloop of pathogenese
De hypofyse heeft onder andere als taak om op grond van de concentratie cortisol in het bloed stimulerende of remmende signalen af te geven naar de bijnier. De bijnier is een klein orgaantje dat, zoals de naam al doet vermoeden, vlakbij de nier ligt en zorgt voor de productie van glucocorticosteroïden (hierna kortweg aangeduid als cortisol). Is het gehalte cortisol in het bloed te laag, dan zal de hypofyse het hormoon ACTH afgeven waardoor de bijnier wordt aangezet om meer cortisol te produceren. Bij een hoge concentratie cortisol in het bloed zal de hypofyse juist minder ACTH produceren.

Door de groei van een tumor in de hypofyse zal deze te veel ACTH produceren en als gevolg hiervan zal de bijnier te veel cortisol aanmaken. De tumor is goedaardig en kan voorkomen bij zowel paarden als pony’s. Toch komt de ziekte vaker voor bij merries (63 procent) en pony’s. De ziekte van Cushing uit zich vaak op latere leeftijd (20+), maar kan ook op jongere leeftijd voorkomen. Het jongste paard met de ziekte van Cushing is zeven jaar.

Symptomen
Symptomen die voor kunnen komen bij de ziekte van Cushing zijn:

thumb|Krullende vacht bij een paard met de ziekte van Cushing.

thumb|Dikke vacht bij een paard met de ziekte van Cushing, foto is gemaakt in februari.


 * Lang, dik, krullend haar (hypertrichosis)
 * Verhaart niet of slecht in het voorjaar
 * Veel drinken en plassen (PU/PD)
 * Vermageren ondanks goed eten en veel voeren
 * Terugvallen in de bespiering, vooral op de rug (hangrug)
 * Vetophoping onder de buik (hangbuik) en op de manenkam
 * Vetbultjes boven de ogen
 * Hoefabcessen
 * Hoefbevangenheid
 * Tandproblemen
 * Hart- en bloedsomloopproblemen (soms kunnnen ze omvallen)
 * Hardnekkige infecties
 * Diarree
 * Gewrichtproblemen, Osteoporose
 * Niet (goed) willen eten, door maagzweren of verdunnen van het maagslijmvlies
 * Zweten zonder oorzaak
 * Last van parasieten
 * Schuren
 * Zweren in de mond
 * Insuline resistentie
 * Algehele malaise ; paard ziet er depressief uit, doffe vacht en ogen
 * Verminderd immuunsysteem
 * Verdikte klieren bij de kaak
 * Vruchtbaarheidsproblemen, bij merries: moeilijk drachtig worden.

Een paard met de ziekte van Cushing hoeft dus niet per definitie al deze symptomen te hebben.

Diagnose
Om erachter te komen of je paard de ziekte van Cushing heeft, kun je naast op de uiterlijke symptomen afgaan, ook een aantal tests doen. Geen van deze test geeft 100% zekerheid of je paard inderdaad de ziekte van Cushing heeft, maar wel 99% zekerheid. Er bestaan verschillende testen om de ziekte van Cushing te onderzoeken, deze onderzoeken bestaan voornamelijk uit hormoontests.

Dexamethasonsuppressietest (DST)
Overnacht dexamethasonsuppressietest: Bij deze test wordt een bepaalde hoeveelheid dexamethason in de spier geïnjecteerd gelijk nadat een bloedmonster is afgenomen. Dit monster wordt afgenomen om van deze hoeveelheid uit te gaan. Het tweede bloedmonster wordt vijftien tot negentien uur later afgenomen. In beide monsters wordt vervolgens het cortisolgehalte bepaald. Ochtend dexamethansonsuppressietest: bij deze test wordt ’s ochtends tien tot twintig milligram dexamethason in de spier geïnjecteerd, voordat dit gedaan wordt, wordt er een bloedmonster afgenomen en vierentwintig uur later nog een keer. In beide monsters wordt vervolgens het cortisolgehalte bepaald. Als de cortisolconcentratie in het tweede monster boven de grenswaarde blijft van 27.6 mmol/L blijft, wordt dit als een positief testresultaat beschouwd en ds een indicatie voor de ziekte van Cushing.

ACTH-stimulatietest
Deze test begint met het afnemen van een bloedmonster, waarna ACTH in de ader wordt toegediend. Twee uur later wordt nog een keer bloed afgenomen. Ook deze bloedmonsters dienen om het cortisolgehalte in het bloed te bepalen.

ACTH-test
Deze test is pas sinds oktober 2012 beschikbaar in Nederland. Men neemt bloed af en bepaald daarin de hoeveelheid ACTH.

Dit is het referentiekader, met 10 pg/ml aan weerszijden van de ATCH waarden:

20 - 40 pg/ml Nov-Jul afgeleid van grenswaarde > 29

37 - 57 pg/ml Aug-Oct (Seasonal rise) afgeleid van grenswaarde > 47

TRH-stimulatietest
Deze test wordt uitgevoerd door 1,0 mg TRH toe te dienen in de ader, waarbij juist ervoor en 30 minuten na toediening een bloedmonster wordt afgenomen om het cortisolgehalte in het bloed te bepalen.

TSH-stimulatietest
Bij deze test wordt vijf eenheden (runder) TSH’s ’s ochtends toegediend in de bloedbaan. Vlak voor toediening en vier uur daarna wordt een bloedmonster afgenomen ter bepaling van het TSH-gehalte.

Een hoog cortisolgehalte kan ook samen gaan met suikerziekte, wat ook een gevolg van de ziekte van Cushing kan zijn. De dierenarts kan daarom ook het insulinegehalte onderzoeken om de diagnose te bevestigen.

Ook kan de urine onderzocht worden om te bekijken of er ook een verhoogd cortisolgehalte in de urine aanwezig is en of het paard suikerziekte heeft.

Behandeling
De ziekte van Cushing is een ongeneeslijke ziekte, wel kun je Cushing draaglijk maken voor je paard. De tumor is inoperabel, omdat de tumor in de hersenen ligt en je hier met een operatie bij paarden niet bij kunt komen. De behandeling bij de ziekte van Cushing ligt bij het gebruik van medicatie.

Voordat er beslist wordt of er begonnen wordt met medicatie, moet je een aantal dingen op een rijtje zetten: de kosten van de behandeling en in wat voor conditie je paard is. Paarden met weinig symptomen reageren over het algemeen het beste op de medicatie, voor deze dieren kan het hun leven (nuttig) verlengen met vele jaren. Een paard dat al aan chronische hoefbevangenheid lijdt en terugkerende infecties heeft als gevolg van een verminderd immuunsysteem, zal medicatie waarschijnlijk weinig effect hebben.

De medicatie die hieronder beschreven wordt behandeld de symptomen van de ziekte van Cushing, maar niet de tumor zelf. De tumor zal door blijven groeien.

Cyproheptadine
Deze serotonine-blokker is verkrijgbaar in tabletten, die makkelijk opgenomen kunnen worden in het lichaam van het paard. De dosis wordt in principe vastgesteld op het gewicht van het paard, maar de dosis wordt ook vastgesteld op hoe het paard erop reageert. Ongeveer binnen zes tot acht weken moet er verbetering gezien worden, dan moeten symptomen als bijvoorbeeld de dikke buik en de lange, krullende vacht van de ziekte van Cushing verminderen of verdwijnen. Cyproheptadine is effectief in 75 tot 80% van de gevallen.

Pergolide
Dit medicijn wordt oorspronkelijk gebruikt bij de behandeling van de ziekte van Parkinson bij mensen. In vergelijking met mensen hoeven paarden maar een lage dosis te krijgen om toch te kunnen werken. Met pergolide zijn al vele successen behaald en weinig paarden hebben last van bijwerkingen (bijvoorbeeld: verlies van eetlust). De gemiddelde tijd die een paard nodig had om te reageren was ongeveer drie weken en verbetering bleef doorzetten tot het paard stabiliseerde op ongeveer 21 weken. Sinds de resultaten van wetenschappelijke onderzoeken zijn gepubliceerd, is pergolide een goede behandeloptie. Pergolide is verkrijgbaar in tabletvorm.

Prascend®
Prascend® is het eerste officiële geregistreerde medicijn voor behandeling van paarden. Het is een kleine, rechthoekige roze pil in de vorm van 1 mg tabletten. Elke tablet bevat 1,0 mg pergolide. Sinds de registratie van dit medicijn wordt door dierenartsen niet meer het generieke humane recept voor pergolide uitgeschreven. De Prascend is verkrijgbaar via de dierenarts. Het loont de moeite om diverse dierenartsen te vragen naar de kosten want er zijn prijsverschillen!

Bromocriptine
Dit medicijn is minder populair in het gebruik bij paarden met de ziekte van Cushing. Toch wordt het nog steeds gebruikt door sommige dierenartsen. Problemen in de opname van het medicatie worden vaak genoteerd en veel paarden hebben bij bromocriptine last van bijwerkingen.

Preventie
Het ontstaan van Cushing is niet te voorkomen.

Ondersteuning
Zoals al eerder is gezegd zal geen behandeling de ziekte van Cushing genezen. De eigenaar van het paard met de ziekte van Cushing moet goed letten op de gezondheid van het paard en preventieve behandeling om mogelijk symptomen te kunnen voorkomen. Hieronder staan een aantal punten waar de eigenaar op kan letten:
 * Stress vermijden: door de hormonen die in de war zijn, hebben paarden met Cushing makkelijker last van veel stress. Als dit voorkomen kan worden is dat alleen maar beter.
 * Een ‘thuis’ bieden waar het paard zich fijn voelt.
 * Aan een vast ritme houden, om stress te vermijden.
 * Het paard scheren als het zomer is en het paard zijn wintervacht niet kwijt kan raken, in de winter een deken gebruiken als dat nodig is.
 * De huid en vacht goed controleren en verzorgen om huidproblemen te voorkomen.
 * De hoeven in goede conditie houden, de hoefsmid regelmatig laten komen.
 * Het gebit minstens één keer per jaar laten controleren.
 * Een strak ontwormschema aanhouden.
 * Een geschikt dieet voor het paard aanbieden (zetmeel- en suikerarm).

De ziekte van Cushing betekent niet het einde van het paardenleven, wel is het een ziekte waar veel aandacht en kosten in gaan zitten, zonder dat het paard genezen kan worden. Daarom moet de eigenaar ook altijd in het achterhoofd houden eerlijk tegenover het paard te blijven en euthanasie te laten plegen als het niet meer gaat…

Het is gebleken dat vele paarden erbij gebaat zijn als zij extra magnesium toegediend krijgen. Tevens zijn er vele goede resultaten bekend van het geven van Provarium Breeding.